Formulier in te vullen en terug te sturen bij betaling met een credietkaart
| Kaart | Kaartnummer | Vervaldatum | Veiligheidscode |
|---|---|---|---|
| VISA | . . . . - . . . . - . . . . - . . . . | . . / . . / . . | . . . |
| Mastercard | . . . . - . . . . - . . . . - . . . . | . . / . . / . . | . . . |
| American Express | . . . . - . . . . - . . . . - . . . . | . . / . . / . . | . . . |
Naam die voorkomt op de kaart: __________________________
Handtekening:
Per fax naar nr.
+32 2 513 98 of onder gesloten omslag (afdruk van de ingevulde bestelbon bijvoegen)
te sturen naar:
IMAST
Kazernestraat 68,
1000 BRUSSEL